氏名
ふりがな
性別
男性女性指定しない
生年月日
年齢
郵便番号
都道府県
市区郡町村・丁目番地号 マンション○号室
最寄駅（バスも可）
携帯番号
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
金融機関名
支店名
貯金種別
選択して下さい普通当座
口座番号
口座名義
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